STRIKTUR URETRA

BAB I

PENDAHULUAN

Uretra merupakan bagian terpenting dari saluran kemih. Pada pria dan wanita, uretra mempunyai fungsi utama untuk mengalirkan urin keluar dari tubuh. Saluran uretra juga penting dalam proses ejakulasi semen dari saluran reproduksi pria. Uretra pria berbentuk pipa yang menyerupai alat penyiram bunga.

Pada striktur uretra terjadi penyempitan dari lumen uretra akibat terbentuknya jaringan fibrotik pada dinding uretra. Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai dari aliran berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak dapat mengalirkan urin keluar dari tubuh. Urin yang tidak dapat keluar dari tubuh dapat menyebabkan banyak komplikasi, dengan komplikasi terberat adalah gagal ginjal.

Striktur uretra masih merupakan masalah yang sering ditemukan pada bagian dunia tertentu. Striktur uretra lebih sering terjadi pada pria dari pada wanita, karena uretra pada wanita lebih pendek dan jarang terkena infeksi. Segala sesuatu yang melukai uretra dapat menyebabkan striktur. Orang dapat terlahir dengan striktur uretra, meskipun hal tersebut jarang terjadi.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Anatomi Uretra

     Dari vesica urinaria, urin keluar melalui urethra, uretra pria dan wanita terdapat perbedaan, baik dari ukuran dimana uretra pada pria lebih panjang dari pada uretra wanita. Pada pria, uretra juga sebagai saluran keluarnya zat seksual (semen).¹

     Panjang uretra pria berkisar antara 20-25 cm, dan menjadi saluran kemih maupun saluran spematik dengan melewati vass deferens dan kelenjar seks. Dibagi menjadi 3 bagian:¹

a.       Bagian yang panjang sekitar 3 cm dimulai pada orificium uretra internal berjalan menuju prostat. (part prostatika).

b.      Bagian yang pendek dan sempit yang menembus dasar pelvis (part membranous).

c.       Bagian yang panjang berjalan pada korpus spongiosum (pars spongiosa, bagian spons), dan berakhir pada orificium uretra eksternal (meatus urinarius).

Uretra posterior terdiri atas uretra pars prostatika dan uretra pars membranous. Pada bagian posterior lumen uretra prostatika, terdapat suatu tonjolan verumontanum, dan di sebelah proksimal dan distal dari verumontanum ini terdapat Krista uretralis. Bagian akhir dari vass deferens, yaitu kedua duktus ejakulatorius, terdapat di pinggir kiri dan kanan verumontanum. Sekresi kelenjar prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika.²

Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum. Terdiri dari pars bulbosa, pars pendularis, fossa navikularis, dan meatus uretra eksterna. Di dalam lumen uretra anterior terdapat kelenjar Cowperi yang berada di dalam diafragma urogenitalis dan bermuara di uretra pars bulbosa, serta kelenjar Littre, yaitu kelenjar parauretralis yang bermuara di uretra pars pendularis.²

Uretra wanita dewasa panjang berkisar 4 cm dan berdiametemer 8 mm. bentuk sedikit melengkung dan terletak di sympisis pubis bagian anterior vagina.³

Lapisan epitel uretra wanita adalah skuamous pada bagian distal, dan sisanya adalah transisional. Submukosa terdiri dari jaringan ikat dan jaringan elastic dan juga terdapat space vena spons.³

a.b.

gambar 1. a. anatomi uretra pria, b. anatomi uretra wanita

B.     Definisi

     Striktur uretra adalah penyempitan lumen uretra karena fibrosis pada dindingnya dan mengalami kehilangan elatisitas.^2,4

C.     Etiologi

     Penyebab paling umum pada striktur uretra adalah traumatik ataupun iatrogenic. Dapat pula oleh karena peradangan, infeksi, keganasan, maupun bawaan (congenital).⁵

     Trauma yang dapat menyebabkan striktur uretra: ²

a.    Trauma tumpul pada selangkangan

b.   Fraktur tulang pelvis

c.    Instrumentasi atau tindakan transuretra yang kurang hati-hati.

Traumatic akibat “Straddle injury” rupture uretra gross hematuri, dibedakan menjadi:⁴

1.      Dinding uretra robek

2.      Dinding uretra dan korpus spongiosum robek, fasia buck intak.

3.      Dinding uretra, korpus spongiosum dan fasia buck rusak total.

Infeksi yang dapat menimbulkan striktur uretra:⁷

a.       Uretritis

b.      Gonorrhea

c.       Infeksi Chlamydia

d.      Penyakit menular seksual

e.       Prostatitis.

Resiko lainnya meliputi:⁶

1.       pemasangan kateter

2.      hyperplasia prostat jinak

3.      trauma pelvis

4.      uretritis yang berulang

D.    Patomekanisme

     Secara umum striktur uretra merujuk kepada fibrosis jaringan parut uretra anterior yang disebabkan oleh kolagen da proliferasi fibroblast.⁸

     Striktur uretra terjadi setelah cedera pada urotelium atau korpus spongiosum yang menyebabkan terbentuknya jaringan parut.⁷

     Proses radang akibat trauma atau infeksi pada uretra akan menyebabkan terbentuknya jaringan sikatrik pada uretra. Jaringan sikatrik pada lumen uretra menimbulkan hambatan aliran urin hingga retensi urin. Aliran urin yang terhambat mencari jalan keluar di tempat lain dan akhirnya mengumpul di rongga periuretra. Jika terinfeksi menimbulkan abses periuretra yang kemudian pecah membentuk fistula uretrokutan. Pada keadaan tertentu dijumpai banyak sekali fistula sehingga disebut sebagai fistula seruling.²

     Terdapat pula trauma uretra yang dapat menyebabkan striktur uretra, yakni cedera uretra anterior dan cedera uretra posterior.^3,10,11,12

     Cedera uretra anterior sering terjadi akibat dari trauma tumpul, uretra akan hancur akibat dari os pubis. Akibat dari cedera akan dapat menyebabkan kontusio uretra.¹⁰

     Cedera uretra anterior paling sering ditemukan akibat dari pada straddle fall (jatuh mengangkang), atau juga akibat trauma perineum.^9,12

     Cedera uretra posterior sering terjadi akibat trauma pelvis, yang biasa disebabkan oleh kecelakaan laulintas, ataupun jatuh dari ketinggian.¹¹

     Insiden terjadinya cedera uretra posterior pada kasus trauma pelvis adalah 15%, dimana pada pria berkisar sekitar 10% dan pada wanita 1-5%.¹⁰

     Derajat penyempitan uretra terbagi atas 3 tingkatan, yakni:²

a.    Ringan: jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra.

b.   Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra.

c.    Berat: jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter lumen uretra.

Gambar 2: derajat penyempitan uretra

Striktur uretra congenital pada anak laki-laki sangat jarang terjadi, area yang paling umum terkena adalah pada fossa navikulare dan uretra membranous. Striktur yang parah akan dapata menyebabkan kerusakan kandung kemih dan hidronephrosis.¹³

E.     Manifestasi Klinis

     Lumen uretra yang perlahan dan bertahap akan menyempit, dan gejala yang memburuk pada obstruksi saluran kemih.¹⁴

     Terdapat gambaran klinis seperti:^4,6,14

1.   Aliran urin yang melambat

2.   Kesulitan buang air kecil/berkemih

3.   Ketidakmampuan untuk berkemih (retensi urin)

4.   Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap

5.   Inkontinensia

6.   Nyeri panggul

7.   Nyeri buang air kecil

8.   Adanya darah pada cairan semen

9.   Urin berwarna gelap

10.  Discharge uretra

F.      Diagnosis

a.       Anamnesis ⁴

Menanyakan riwayat trauma, gejala dan tanda yang dirasakan oleh penderita.

b.      Pemeriksaan fisik ⁶

-          Kandung kemih membesar (distended)

-          Pembesaran kelenjar getah bening di inguinal

-          Mengeras (indurasi) di bawah permukaan penis.

-          Kemerahan atau pembengkakan penis.

c.       Radiologi

1.      Uretrocyistografi: untuk melihat;⁴

-          Lokasi striktur (proksimal/distal) untuk tindakan operasi

-          Besar striktur

-          Panjang striktur

-          Jenis striktur

a.       Persiapan pasien:^15,16

Tidak ada persiapan khusus, hanya saja pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih sebelum pengambilan foto dilakukan.

b.      Prosedur pemeriksaan:

Ø  Menanyakan tentang apakah pasien memiliki alergi terhadap obat-obatan maupun media kontras.

Ø  Menyiapkan alat pemeriksaan (spoit, kateter, media kontras, jelly, cairan fisiologis, klem, kassa, plaster, handskun).

Ø  Melakukan foto pendahuluan (foto polos) tanpa kontras.

Ø  Memasukkan kateter ke dalam meatus uretra yang telah di balur dengan jelly.

Ø  Mengembangkan ballon kateter dengan menggunakan spoit yang diisi oleh cairan fisiologis.

Ø  Pengambilan foto x-ray dilakukan saat media kontras dimasukkan ke dalam meatus uretra.

Ø  Proyeksi pengambilan foto adalah posisi AP, oblik kiri dan kanan.

2.      Gambaran radiologi:^17,18

Ø  Nampak gambaran dilatasi uretra bagian distal dari obstruksinya.

Ø  Nampak gambaran membrane uretra yang menyempit.

Ø  Biasanya nampak ekstravasasi kontras.

 

G.    Diagnosis banding

Striktur Uretra4,6,14	Benigna Prostat Hipertropi19,20
Manifestasi klinis: -          Aliran urin yang melambat -          Kesulitan buang air kecil/ berkemih -          Ketidakmampuan untuk ber-kemih (retensi urin) -          Pengosongan vesica urinaria yang tidak lengkap -          Inkontinensia -          Nyeri panggul -          Nyeri buang air kecil -          Adanya darah pada cairan semen	Manifestasi klinis: -          Pancaran urin melemah -          Miksi yang terputus-putus (intermittency) -          Mengedan saat berkemih (straining) -          Nokturia -          Disuria -          Perasaan berkemih yang mendesak (urgensi) -          Menunggu lampias saat berkemih (hesitancy) -          Pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna
Gambaran radiologi: Ø  Nampak gambaran dilatasi uretra bagian distal dari obstruksinya. Ø  Nampak gambaran membrane uretra yang menyempit. Ø  Biasanya nampak ekstravasasi kontras.	Gambaran radiologi: Ø  Nampak gambaran hidronefrosis Ø  Nampak gambaran fish hook appearance (pendesakan V.U)

H.    Penatalaksanaan

     Jika pasien datang karena retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin. Jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotic.²

     Penanganan pada striktur uretra dibagi menjadi 3 bagian:²¹

1.   Penanganan pertama:

-          VIU (visual internal uretrhrotomy)

-          Dilation

-          CIC (CSIC-Clean self intermittent catheterization)

-          Diversion

a.       VIU

Untuk insisi striktur dengan menggunakan endoscopy. Dianjurkan pada striktur bulbar pendek dan hanya sekali. Akan menunjukkan hasil yang buruk pada striktur uretra penis.

b.      Dilation

Perluasan uretra dengan menggunakan logam atau plastic dilator, dianjurkan pada pasien dengan keadaan yang buruk, pada pasien yang sebelumnya menolak operasi, dan pada apsien yang mengalami kegagalan pada uretrhoplastis.

c.       CIC

Pembersihan intermitten melalui kateterisasi. Metode ini cenderung dilakukan setelah melakukan VIU, akan tetapi pada CIC menunjukkan hasil yang kurang memuaskan, sehingga metode banyak tidak disukai oleh para ahli bedah.

d.      Diversion

Bypass pada bagian yang normal, seperti uretrostomi perineum. Prosedur mitrofanoff disediakan pada beberapa keadaan yang mengalami kegagalan pada uretrhoplastis, pada pria usia tua.

I.       Prognosis

     Meskipun pada terapi menunjukkan hasil yang baik, namun terapi yang berulang dibutuhkan untuk menghilangkan jaringan parut.⁶

     Striktur uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Pasien dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama 1 tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.²

J.       Komplikasi

     Obstruksi uretra yang lama dapat menimbulkan infeksi saluran kemih, terbentuknya divertikel uretra, abses periuretra, batu uretra, fistel uretro-kutan, dan karsinoma uretra.²

K.    Pencegahan

     Menghindari perilaku seks yang tidak aman dapat mengurangi terkena resiko infeksi menular seksual maupun striktur uretra. Menangani striktur uretra secara cepat/dini dapat mencegah terjadinya komplikasi ke ginjal maupun ke kandung kemih.⁶

DAFTAR PUSTAKA

1.   Faller A, Schuenke M. The Human Body [e-book]. Stuttgart; Thieme: 2004

2.   Purnomo B. Dasar-dasar Urologi 3^th ed. Jakarta; Sagung seto: 2011

3.   Djayalangkara H, Buranda T. Anatomi Umum. Makassar; Bagian anatomi fakultas kedokteran Universitas Hasanuddin: 2008

4.Striktur uretra [serial online]. Available from: http://ilmubedahurologi.wordpress.com/tag/striktur-uretra/. Posted: 2009

5.   Broghammer JA. Urethral stricture in males [serial online]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/450903-overview#showall. Posted: 2013

6.Vorvick LJ. Urethral stricture [serial online]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001271.htm. posted: 2012

7. Nabili ST, Stoppler MC. Urethral stricture [serial online]. Available from: http://www.medicinenet.com/urethral_stricture/article.htm posted: 2013

8.   Mehdi E, Radswiki. Urethral stricture [serial online]. Available from: http://radiopaedia.org/articles/urethral-stricture.

9.   Macfarlane MT. Urology [e-book]. 4^th ed. Kentucky; Lippincott willian & wilkins: 2006

10.  Siroki MB, Oates RD, Babayan RK. Hand book of urology; diagnosis and therapy [e-book]. 3^th ed. Kentucky; Lippincott willian & wilkins: 2004

11.  Hofenfellner M, Santucci RA. Emergencies in urology [e-book]. New York; Springer: 2007

12.  Hashim H, Reynard J, Cowan NC. Urological emergencies in clinical practice [e-book]. London; Springer: 2005

13.  Tanagho EA, McAnnich JW. Smith’s general urology [e-book]. 16^th ed. San Fransisco; McGraw-Hill’s: 2003

14.  Brandes SB. Urethral stricture evaluation and surgical management [serial online]. Available from: http://urology.wustl.edu/en/Patient-Care/Urethral-Stricture-Disease/Urethral-Stricture-Evaluation. Posted: 2011

15.Voiding cystourethrography [serial online]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003784.htm. posted: mei, 2014

16.   Prosedur pemeriksaan standar radiologi pada keadaan gawat darurat [serial online]. Available from: http://dc383.4shared.com/doc/5dBmTcxJ/preview.html.

17.   Kawashima A, Sandler CM. imaging of urethral disease [serial online]. Available from: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.24si045504. posted: oktober; 2004

18.Striktur uretra [serial online]. Available from: http://www.ilmudokter.com/2005/11/striktur-uretra.html. posted: 2005

19.Hipertropi prostat benigna [serial online]. Available from: http://dokterbedahmalang.com/hipertrofi-prostat-benigna-bph/.

20.  Benigna prostatic hiperplasi atau pembesaran prostat jinak [serial online]. Available from: http://dokterugm.wordpress.com/2010/04/24/benigna-prostatic-hiperplasia-atau-pembesaran-prostat-jinak-atau-bph-atau-ppj/. Posted: april; 2010

21.  Kulkarni S. Current conceps in the management of stricture of the urethra [serial online]. Available from: http://www.strictureurethra.com/. Posted: 2013